Un environnement motivationnel
pour lutter contre le stress

André Giordan

Extraits de A. Golay, G. Lagger et A. Giordan, Motiver son patient à changer, Maloine, 2009.

Nombre de méthodes existent pour apprendre « à gérer son stress », à usage des patients, mais pas seulement… La gestion du stress peut être importante à deux niveaux. D’abord, elle permet à la personne d’être moins sous pression, et ainsi de dépasser tout son cortège de symptômes déplaisants : mal-être, anxiété, tension, agitation, douleurs diverses. En retour, le patient mieux dans sa peau génèrera moins de pression ou d’angoisses. Il évitera d'en arriver à prendre des tranquillisants, il retrouvera un sommeil réparateur. Il pourra plus facilement garder son recul et/ou son calme ; ce qui empêchera en partie d’aggraver sa pathologie.

La plupart de ces méthodes reposent le plus souvent sur une approche de type relaxation. D’autres se centrent plutôt sur un travail personnel cognitivo-comportementaliste. Le but est d’appréhender le stress différemment en travaillant sur les causes ou de se préparer à affronter des situations stressantes. Ce dernier type d’apprentissage du stress est même offert actuellement dans les entreprises pour anticiper certaines situations conflictuelles.
Le plus souvent, chacune de ces approches est proposée de manière autonome, alors qu’elles sont complémentaires et que d’autres techniques devraient leur être associées. Pourtant, cet ensemble de méthodes « très à la mode » donnent des effets notablement limités, notamment sur la durée. Il est difficile de définir une « bonne » méthode a priori valable pour des personnes très disparates. Les raisons ou causes de stress sont multiples et extrêmement diverses pour chacun. De plus, la méthode « antistress » – c’est le cas des techniques de relaxation- peuvent n’avoir d’apports que sur le moment. Ne pouvant intervenir sur les causes, celles-ci se maintiennent, et les effets du stress reviennent à l’identique. Quant aux approches cognitivo-comportementalistes, elles éludent souvent le travail perceptif ou corporel indispensable pour faire baisser la tension dans un contexte particulier. Le passage du « dire » au « faire » -ce que nous nommons la mobilisation- nécessite des apprentissages spécifiques. De même, toutes ces approches sous-estiment les aspects infracognitifs et métacognitifs de la personne.
Un environnement motivationnel à 5 dimensions présente quelques chances supplémentaires de provoquer un changement de comportement. En effet, il peut intervenir sur le patient, de façon croisée et à plusieurs niveaux de sa personne.

Sur le plan cognitif d’abord, un ENM lui permet de comprendre ce qu’est vraiment un stress. Notamment, il fait préciser quels sont les conséquences, les symptômes significatifs, mais également les déclencheurs, les situations de stress, les stresseurs, y compris les personnes de l’entourage qui sont source de stress (patron, chef, famille,…).
Un autre plan sur lequel un ENM est favorable est celui d’une hygiène de vie diminuant le stress ou ses conséquences. Un certain nombre de prises de conscience sont parfois nécessaires au niveau :

De plus, un certain niveau de plaisir chaque jour est également un point fort à ne pas négliger. Celui-ci peut passer par de petites « choses » qui tiennent à coeur au patient : boire une petite bière, savourer un fruit, s’arrêter 10 minutes dans un coin agréable, rencontrer un(e) ami(e).

Sur le plan infracognitif, un ENM permet d’apercevoir que le stress et les stresseurs se situent souvent en aval, dans les soubassements du comportement, ces aspects qui paraissent évidents et qu’on n’interroge jamais. Des émotions pernicieuses, souvent d’origine extérieure, mais totalement intégrées, sont des déclencheurs de troubles de comportement alimentaire (dans le cas du diabète ou de l’obésité) ou de tensions à la base de pathologies (maladies cardio-vasculaires). Les distorsions d’avec la réalité sont également à clarifier : souvent un patient ne peut voir que les choses négatives de sa vie, en évacuant tout ce qui est positif. Des pensées automatiques telles que : « je suis nul, je suis moche, je n’y arriverai jamais » sont très délétères.
Il s’agit d’aller parfois interroger le positionnement dans la vie, à la base de ces émotions. La volonté de plaire, l’importance d’exister aux yeux des autres, le désir d’être lisse ou parfait conduit à de nombreuses souffrances ou angoisses. Les raisonnements intimes, les valeurs personnelles sont alors à interpeller pour tenter de désamorcer les tensions.

Au niveau métacognitif, un ENM permet de prendre conscience par exemple de ses pensées négatives automatiques. Effectuer un zoom arrière est très utile car toutes ces pensées négatives polluent nos vies, elles entraînent des décalages, des pressions qui ne sont jamais analysées. Elles aggravent directement le stress ou démultiplient ses déclencheurs.
Un ENM permet alors de chercher leurs origines. Est-ce personnel ? Est-ce induit par l’entourage ? En lien avec le niveau cognitif, un ENM conduit à clarifier la stratégie la plus adéquate, à établir des priorités, à préciser la faisabilité et à y remédier au plus tôt dès qu’un échec pointe à l’horizon.
L’erreur n’est pas à évacuer, elle peut être un passage obligé qui peut faire prendre conscience ou aider à réfléchir à d’autres approches plus réalistes. En relation avec le niveau intentionnel, un plan d’action peut être envisagé, puis essayé. Un ENM peut permettre d’apprendre à rechercher du soutien auprès de ses proches. En effet pour diminuer le stress, il faut savoir parfois demander de l’aide ou un accompagnement. En retour, il permet éventuellement de se protéger d’un environnement trop stressant. Il est important en permanence de repérer et d’éviter la nervosité de l’entourage.

Au niveau intentionnel et émotionnel, un ENM sensibilise le patient sur son niveau de stress et sa sensibilité au stress. Il l’incite à transformer progressivement son comportement vers une meilleure qualité de vie et de nouvelles priorités de vie. Par exemple, il conduit à rechercher le maximum de stratégies pour pouvoir ensuite chercher celle qui est la plus « facile » à mettre en place au quotidien ou la mieux adaptée à une situation.
Lors d’un « travail » au cours d’un ENM, le patient peut chercher encore à augmenter sa motivation, en repérant ce qui le porte ou l’habite, mais également ce qui l’améliore. Ainsi il va retrouver confiance en lui ou dans le soignant.

Sur le plan perceptif enfin, un ENM apprend au patient à repérer son niveau de tension dans une situation donnée. Il tente de sentir de l’intérieur ses zones de tension, ses contractions ou ses malaises. Un travail à ce niveau est indispensable pour prendre conscience de son niveau de stress et des conséquences sur le corps lui-même. Sur ce plan, un travail de relaxation ou d’auto-sophrologie prend tout son sens pour percevoir ce qui se passe dans son intérieur. Pour certaines personnes la pratique du yoga, du taï-chi ou une simple méditation peuvent être du même effet. Il s’agit de trouver les pratiques qui nous correspondent le mieux ! Pour les personnes résistantes, ce pourra être plutôt un travail théâtral qui conduira au même résultat.
De même, un ENM permet de prendre conscience des autres ressentis désagréables liés au stress, de les détecter et de les situer dans son corps. Ressentir son corps de l’intérieur, et au travers de ces activités, apprendre à se sentir apaisé, en d’autres termes à s’occuper de soi, à rechercher un début de plaisir, contribue à diminuer le stress lui-même ou au moins ses effets.

Atelier 1

PRENDRE CONSCIENCE DE SON NIVEAU DE STRESS ET DE SES DECLENCHEURS

Objectifs

Public cible
12 patients toutes pathologies

Prérequis
Aucun

Durée conseillée
6 séquences de 20 minutes ou 3 séquences de 40 minutes ou même une demi-journée ambulatoire

Médiateur
Un soignant

Matériel
- tableau et feutres.
- photo-langage de situations de la vie quotidienne et représentations symboliques imagées du temps, de conflits, etc.
- échelle de Holmes

Déroulement
L'atelier se déroule en 6 étapes:

Séquence 1. Rechercher des stresseurs avec un photolangage
Photo-langage en groupe.
Chaque patient est invité :

Séquence 2. Comment je ressens le stress ?
Restitution (20 minutes)
Chaque patient se présente et exprime à travers les images sa façon de concevoir et vivre le stress.
Le soignant note au tableau :

Séquence 3. A quoi reconnaît-on qu’on est stressé ? (20 minutes)
Quels sont les symptômes, les maladies indiquant un stress ?

Tableau 1. Symptômes ou maladies induites par un stress

Tableau 2. Les complications du stress
(Document soignant)

Séquence 4. Qu’est-ce que le stress ? (20 minutes)
Mise en commun
Le soignant fait une synthèse des aspects évoqués à partir du tableau précédent. Il resitue ce qu’est le stress pour un organisme donné : « une réaction d'adaptation physiologique de l’organisme face à une situation non programmée » H. Selye.

Lorsque nous sommes face à une situation qui n'a pas été encore programmée par notre organisme, notre corps va réagir par un stress, par des symptômes dus aux hormones de stress (adrénaline, noradrénaline, dopamine, corticoïdes, etc.).

La mécanique du stress

1. Une phase de choc intervient au moment du stimulus "stressant" :
- le rythme cardiaque s’emballe,
- le tonus musculaire et le taux de sucre dans le sang s’effondrent.

2. Pour faire face, le système nerveux envoie un message à l’hypothalamus qui, en retour agit sur la glande surrénale pour libérer de l’adrénaline. Celle-ci intervient sur le cœur pour augmenter le rythme du coeur (donc son débit) pour mieux oxygéner les muscles et les tissus. Elle facilite la libération du sucre et des graisses par le foie. Les pupilles se dilatent, d’où une meilleure vision. La mémoire et la réflexion sont améliorées.
Si le stimulus persiste, l’organisme tente de mettre en branle d’autres ressources afin de retrouver un équilibre. Il se met à sécréter d’autres hormones : l’endorphine aux vertus apaisantes, le cortisol, la dopamine, la sérotonine et enfin des hormones sexuelles. Le stress dans ce cas peut être encore considéré comme positif.

3. Si le stress perdure, l’organisme est incapable de faire face car les dépenses énergétiques deviennent trop importantes, le patient passe à une phase d’épuisement. Les défenses immunitaires perdent du terrain, ce qui le rend extrêmement sensible aux agressions extérieures. Un état de tension excessive s’installe, d’où une sensation de mal-être. La soupape de sécurité explose : fatigue, colère, voire même anxiété et dépression.

Il n’y a pas de causes précises et établies au stress. Il n’est jamais une réponse automatique ni invariable. Face à une même situation, les individus réagissent différemment.
Il existe des facteurs aggravants… durant lesquels l’organisme est plus sujet à développer des réactions en spirale.

Séquence 5. Rechercher individuellement les stresseurs (20 minutes)
Chaque patient coche sur une échelle de Holmes actualisée les événements ou situations qui lui correspondent (15-20 minutes). Il n'y a pas de quantification pour ne pas stresser encore plus le patient. S’ils sont souhaités, les scores peuvent être donnés plus tard dans le cadre d'un entretien individuel.
Il garde sa feuille et s'exprime s'il le désire. (discussion 10 minutes)

Discussion pour aborder les complications (15-20 minutes) :
On évoque quelques « trucs » pour faire face dans l'immédiat et tenter de « couper » avec les causes :
- respiration, relaxation,
- promenades,
- créativité.

Séquence 6. Pratiquer ensemble une séance de relaxation (20 minutes)

Proposition d’une initiation à quelques exercices de relaxation (20-30 minutes) à faire chez soi au quotidien.

Assis, il apprend d’abord à :

Allongé sur un tapis dans un lieu suffisamment chauffé ensuite, il apprend et répète plusieurs exercices. Chacun des mouvements doit être fait très lentement.

Exemple :
• Inspirez en crispant les muscles, et expirez en relâchant la pression.
• Pliez les coudes. Ensuite crispez et relâchez les biceps (les muscles avant des bras).
• Crispez et ensuite relâchez le front. De même avec les mâchoires.
• Remontez puis laissez retomber les épaules.
• Serrez les poings puis écartez les doigts.
• Bougez la tête (lentement) d’un côté à l’autre, d’avant en arrière, puis en cercle.
• Faites rentrer et ensuite ressortir votre ventre.

Proposition d’exercices de relaxation:

Discussion en groupe sur le vécu de la relaxation, mise en commun ensemble (5 minutes) :

Une fiche lui est fournie pour poursuivre l’exercice chez lui.

« Take home » messages
Gérer son stress, c’est possible ! Et c’est important pour se sentir mieux et pour éviter de développer une pathologie/d’aggraver une pathologie (selon les patients).

Le stress fait partie de la vie, on ne peut pas l'éviter, mais il implique un besoin de récupération pour éviter un risque de surcharge.

Il existe des techniques et des possibilités d'entraînement pour mieux le vivre et surtout pour le prévenir.

Atelier 2

DEPASSER SON STRESS AU QUOTIDIEN

Objectifs

maîtriser les pensées et les émotions stressantes,
renforcer la résistance face au stress et transformer son comportement de stress au quotidien,

repérer son niveau de tension et le « couper », au moins en diminuer l’intensité,

connaître les caractéristiques d'un individu résistant au stress,

Public cible
12 patients toutes pathologies

Prérequis
Avoir suivi l’atelier 1.

Durée conseillée
3 séquences de 45 minutes ou une demi-journée ambulatoire

Médiateur
Un soignant formé en sophrologie

Matériel
- tableau et feutres
- tapis ou moquette
- tenue sportive (survêtement)

Déroulement

L'atelier se déroule en 3 étapes:

Séquence 1.  Rechercher des stratégies anti-stress
Ensemble (45 minutes)

En prenant tour à tour des situations quotidiennes : travail, famille (parent, conjoint, enfant), examen, autres (agressivité dans la rue, deuil,…), chaque patient évoque brièvement une situation de stress et ses ressentis, ses émotions.
Un autre patient enchaîne pour évoquer des vécus semblables.

L’exercice consiste à rechercher le maximum de solutions et de stratégies pour pouvoir ensuite choisir celles qui sont les plus faciles à mettre en place ou plutôt celles qui sont le plus rapidement applicables. La figure 1 résume quatre catégories de stratégies possibles à choisir (comment anticiper, se préparer, comment gérer l’entourage, améliorer son hygiène de vie et comment modifier ses pensées négatives). Nous proposons deux séquences pour les deux premières catégories. Les ateliers sur l’hygiène de vie sont décrits dans les chapitres 2 et 3 et concernant les pensées négatives, une approche psychologique plus spécialisée est nécessaire.

Figure 1. Les 4 stratégies de gestion du stress

Séquence 2. Comment anticiper et se préparer
(30 minutes)

Pour gérer un grand nombre d’événements stressants qui ne peuvent être évités, il est crucial de se préparer à l’avance et de se programmer.
En reprenant des exemples vécus avec les patients, par groupe de 2 à 3, il est possible de choisir quelques stratégies. Parmi les plus fréquentes, voici quelques exemples. Pour se préparer à une entrevue, un examen, il faut programmer un travail préparatoire, s’exercer, travailler les détails, éviter une surcharge de travail à côté ; la gestion du temps, des priorités importantes sont à définir, etc.

Séquence 3. Gérer son entourage stressant
(30 minutes)

A nouveau, l’expérience des patients doit être utilisée. En travaillant avec le vécu du patient, l’animateur va classer les effets stressants de l’entourage et l’apport possible des proches pour diminuer le stress. En d’autres termes, il est utile de repérer les soutiens « anti-stress » et les « saboteurs » qui induisent un stress supplémentaire. Par exemple, certains membres de l’entourage peuvent aggraver une attente, une pression et il est important de discuter comment éviter ces personnes « toxiques ». A l’inverse, demander de l’aide et chercher un soutien n’est pas facile. Des jeux de rôle entre deux patients peuvent être organisés afin d’exercer des techniques d’affirmation. Faire une demande en exprimant ses besoins et ses émotions. A l’inverse, savoir dire « non », ne pas toujours subir est crucial. Par exemple, faire un compliment ou même de répondre à un compliment semble simple mais selon à qui le compliment s’adresse, l’exercice peut devenir très stressant. Finalement, faire une critique à son entourage ou pire répondre à une critique non justifiée est particulièrement stressant.

Séquence 4. Sortir du cercle vicieux du stress (fig. 2)
(45 minutes)

Pour faire cet atelier, il est nécessaire de prendre des exemples concrets stressants de la vie de tous les jours. Idéalement, l’exercice peut se faire en individuel ou au maximum avec 3 patients (3 situations stressantes individuelles pour une durée de 45 minutes). Après avoir choisi les 3 situations, l’animateur affiche sur un tableau les déclencheurs potentiels qui amènent à la situation stressante. L’animateur cherche à relever les pensées négatives et les émotions engendrées par les déclencheurs. Le patient va ensuite raconter son comportement habituel (prise d’alcool, de somnifères, compulsions alimentaires, tabagisme, etc). Le travail va consister à permettre au patient de trouver de nouvelles stratégies. En modifiant quelque peu son comportement (petits pas par petits pas), le patient va relever des conséquences plus positives sur ses pensées négatives et ses émotions délétères. Décortiquer en groupe le cercle vicieux : déclencheurs – pensées négatives – émotions – comportement – stratégies – conséquences va permettre au patient de prendre du recul sur ses réflexes comportementaux (métacognitif). Le patient va expérimenter à domicile de nouvelles stratégies et travailler sur ses pensées négatives. Progressivement, les émotions seront moins délétères et surtout les conséquences sur le quotidien seront de plus en plus adéquates. Le travail sur les pensées négatives (infracognitif) nécessite souvent un suivi psychologique plus conséquent. En conclusion, le but final de cet atelier est de transformer progressivement le cercle vicieux en cercle vertueux (fig. 3).

Séquence 5. Préparer une séance de relaxation
Ensemble (45 minutes)

Présentation du déroulement de l'atelier de relaxation (5mn), rappel de :

Proposition d’exercices de relaxation (suite) (30 minutes):

Exercice à exécuter très lentement et en ressentant son corps par l’intérieur.
- évocation en soi pour chacun d’une situation stressante vécue, « j’assume la situation sans augmenter la tension, j’essaie au contraire de la baisser et de rechercher des solutions ».

Discussion en groupe sur le vécu de la relaxation, mise en commun ensemble (10 minutes) :

Autres exercices possibles à faire chez soi (fiche donnée au patient).